Proctologia - Cirurgia Geral - Video Laparoscopia

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É uma pequena lesão longitudinal, elíptica ou redonda no epitélio anal, que se estende da borda da margem anal até a linha pectínea. Sua prevalência é maior em adultos jovens e de meia idade.

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Geralmente, é causada pelo trauma da passagem de fezes endurecidas e ressecadas ou por diarréia severa. A perda de elasticidade e o estreitamento do canal anal causados por uma cirurgia proctológica também podem levar à formação de fissuras. A fissura pode ser aguda ou crônica. A cronificação do quadro pode ser ocasionada pela hipertonia anal, pois essa contratura prolongada causaria uma diminuição do aporte sangüíneo local.

Sim. A queixa principal costuma ser de dor em queimação durante a evacuação e por alguns minutos após a mesma, podendo permanecer com desconforto latente por até 4 horas. A dor é tão forte que o paciente pode suprimir a defecação por dias a fim de evitar o desconforto, agravando a constipação já existente e, assim, perpetuando o quadro. Outra queixa freqüente é a enterorragia: com sangramento vivo, normalmente de pequena monta. Também podemos observar leve secreção mucóide e prurido.

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A fissura crônica se caracteriza, na maioria das vezes, por uma tríade, onde há a presença da própria fissura anal, de uma projeção de pele na parte superior da fissura, chamada de plicoma sentinela, e de uma papila na extremidade inferior da fissura, dentro do canal anal, denominada de papila hipertrófica.

O diagnóstico consiste basicamente na inspeção local. Na fissura aguda, o que se observa é uma pequena fenda superficial com eritema local e de fácil sangramento. Já na fissura crônica, observa-se o plicoma sentinela e fibras transversas brancas no leito da fissura, que constitui as fibras musculares do esfíncter interno. A palpação anal permite confirmar o endurecimento do local e espasmo esfincteriano e, em alguns casos, a papila hipertrófica também é palpável.

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A fissura anal aguda é a causa mais comum de sangramento digestivo baixo em crianças e, freqüentemente, pode ser confundida com doença hemorroidária no adulto, principalmente aquelas que possuem um plicoma associado. As fissuras normalmente se localizam na linha média posterior ou anterior e localizações atípicas fazem-nos pensar em outras patologias. Como diagnóstico diferencial, temos doenças como a tuberculose, sífilis, doença de Crohn, RCUI e infecções que podem causar fissuras e ulcerações em locais atípicos. O câncer de margem anal – Carcinoma epidermóide pode ter manifestação semelhante à de uma fissura. Múltiplas fissuras ou lesões fora da linha média podem falar a favor de doença intestinal inflamatória. Na SIDA, podem-se verificar úlceras grosseiras e fundas com bordas espessadas.

Certos tipos de alimentos podem agravar as dores após a evacuação, como acontece com a ingestão de alimentos apimentados, chocolate em excesso, bem como cafeína e frituras. Como o quadro da fissura anal é perpetuado com a constipação intestinal podemos obter uma considerável melhora dos sintomas acrescentando à dieta alimentos ricos em fibras.

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Para as fissuras agudas, o tratamento de escolha é, na maioria das vezes, conservador, constando de higiene anal, banho de assento morno, laxativos suaves, supositórios emolientes e pomada anestésica local. Nesses casos, a regressão do quadro ocorre entre 2 a 8 semanas, mas a dor diminui em poucos dias.

Baseando-se que a etiologia da fissura anal está na hipertonia da musculatura esfincteriana podemos promover um relaxamento dessa musculatura facilitando, assim, a cicatrização pelo aumento do aporte sangüíneo. Para isso pode-se realizar uma esfincterotomia química com derivados do óxido nítrico ou bloqueadores de canal cálcio tópico ou injeção local com Botox.

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Para as fissuras crônicas, com presença da tríade (plicoma sentinela, fissura e papila hipertrófica), indica-se o tratamento cirúrgico, já que as mesmas não costumam responder bem ao tratamento clínico. Como tratamento cirúrgico, existem três opções. A primeira delas é a dilatação manual do ânus constante e em força máxima, divulsionando o esfíncter interno com o paciente anestesiado. Essa não é uma técnica muito utilizada pelo seu grande risco de incontinência. A outra opção é a fissurectomia, onde há remoção da papila sentinela, do leito da fissura e da papila hipertrófica. Para essa técnica, temos como efeitos adversos a lentidão da cura. A última técnica, e a mais utilizada consiste na esfincterotomia interna lateral subcutânea, que é feita através de uma pequena incisão perianal e tem superado os outros procedimentos. As cirurgias podem ser feitas sob anestesia local ou anestesia raquidiana. A papila hipertrófica e o plicoma sentinela podem ou não ser retirados. O tempo de cura varia de 1 a 4 semanas. A cura é obtida em 95% dos casos submetidos a esse procedimento cirúrgico como escolha terapêutica. Pode haver incontinência (8 a 15 %) após o procedimento. Quando associado a fissurectomia, a probabilidade de cura é ainda maior.

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Fissura aguda
Tuberculose perianal