Proctologia - Cirurgia Geral - Video Laparoscopia

Artigos Científicos

Colectomia Total por Videolaparoscopia

Videolaparoscopic Total Cholectomy

CÉSAR GUERREIRO DE CARVALHO (Emergência do Hospital de Ipanema e clínica privada)
CARLOS EDUARDO PEREIRA VALLE (Coloproctologista H. SESI)
PAULO CÉSAR CASTRO (Coloproctologisto H. Pedro Ernesto; Stoff Clínico Dr. César Guerreiro)


A colectomia total por videolaparoscopio (VLP) é procedimento relativamente recente. A primeira colectomia total por VLP foi realizada em agosto de 1991, por.Steve Wexner-David Jongelmman. Apesar de extremamente complexas, são cirurgias seguras para os pacientes, devendo ser executadas em pacientes bem escolhidos( magros e sem cirurgias prévias). A principal e mais frequente indicação eletiva é a retocolite ulcerotiva. A operação que utilizo é a proctocolectomia total com reservatório ileal com bolsa em J e anastomose íleo-anal por duplo grampeomento. Neste artigo, será mostrada nossa experiência em 11 procedimentos de colectomia total - dez por RCUI e um por polipose colônica.

Colectomia total por VLP.

Total cholectomy for laparoscopic is quiet recent procedure. The first one hod been in august 1991 by Steve Wexner et ai. Although its complexity, they are safe surgeries for the potients. It must be done in well selected patients (thin patients, unoperated abdómen). The main and more frequent electivo indicotion is the rectal ulcerative colitis. The surgery that l usually do is the total proctocolectomy with an ileal pouch reservatory in J and anastomosis ileum anal for double stapling. In this article we will explain our experience in eleven total colectomies - ten for rectal ulcerative colitis and one in colonic poliposis.

Laparoscopic total cholectomy.


A colectomia total por videolaparoscopia (VLP) é relativamente recente. A primeira foi realizada em agosto de 1991 por Steve Wesner et ai, e é considerada a mais complexa das cirurgias colorretais, principalmente pela dificuldade em se manipular o cólon transverso. E uma cirurgia que gera polémica, pois alguns cirurgiões relatam que a incisão para retirada da peça e o tempo cirúrgico tornam a técnica ineficaz, não sendo esta a nossa opinião, pois conseguimos retirar a peça com uma incisão de 7cm, na região suprapúbica ou supra-umbilical, e é uma cirurgia em que a curva de aprendizado deve ser respeitada, com uma indicação precisa, evitando pacientes obesos e com cirurgias prévias, pois as aderências e o mesen-tério espesso dificultam o visualização dos vasos, prolongando a cirurgia. A principal e mais frequente das indicações eletivos é a retocolite ulcerativa e a nossa técnica de escolha é a proctocolectomia total com reservatório ileal em J e anastomose íleo-anal por duplo grampeamento.

INDICAÇÕES DA COLECTOMIA TOTAL
Retocolite ulcerativa
Polipose colônica familiar
Doença de Crohn
Diverticulose colônica
Colite isquêmica
Tumor colorretal sincrônico
Polipose juvenil

POSICIONAMENTO DOS TROCÁTERES
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Iniciamos a cirurgia com a identificação do ureter esquerdo, dessecando do mesocólon para a goteira parietocólica esquerda, ligamos artéria e veia mesen-térica inferior na sua emergência, evitando com isso a ligadura de seus ramos; usamos um clip 400 na parte proximal + duas ligaduras com Ligasure e duas ligaduras com Ligasure na parte distai; caminhamos em direçâo ao reto, após a identificação dos nervos pré sacrais esquerdo e direito; realizamos a liberação posterior do reto através do espaço avascular pré sacral até os músculos elevadores. Passamos para a região anterior do reto com secção do peritônio retovesical e da faseia de Denon-villier. Esta liberação é sempre próxima ao reto, para se evitar a lesão do feixe neurovascular de Walsh, sempre com a tesoura de ultracision. Após o reto estar preparado para ressecçâo, desvascularizamos o cólon esquerdo até o ângulo esplénico, em seguida iniciamos a liberação do cólon com a secção da faseia de Toldt, liberamos o ângulo esplénico até o terço distai do cólon transverso.

Mobilização do cólon transverso
E a parte mais trabalhosa da cirurgia, pela liberação do grande epíplon do cólon transverso, após inversão deposição da equipe, com traçâo superior do grande epíplon e traçâo inferior no cólon, com a tesoura de Ultracision, dissecamos até o ângulo hepático e liberação do duodeno.

Mobilização do cólon direito
Começamos a mobilização e desvasculorizaçâo do cólon direito, do apêndice e íleo terminal com a ligadura da parte cólica da artéria íleo-ceco-cólica com clip 400 e duas ligaduras com Ligasure na parte proximal e duas ligaduras com Ligasure na parte distai. Identificamos o ureter direito e liberamos o ceco pela goteira parietocólica direita; usando manobras de traçâo e contratraçõo ligamos e liberamos as artérias cólica direita e cólica média, sempre com clip 400 e Ligasure. Fazemos nova inversão da equipe e ressecamos o reto com stappier Endogia II carga verde 45-4.8 (geralmente duas cargas são suficientes). Retiramos o cólon por uma incisão na região supra-púbica de mais ou menos ó cm (menor dor no pós-operatório) ou uma incisão notrocáterda região supra-umbilical. Usamos sempre trocáter de 10-12 mm entre os portos, para melhor mobilização da câmera.

Colocado o paciente em posição de Lloyd Davies, com o braço direito fixado ao longo do tronco, são passadas sondas SNG para evitar lesão no estômago e bexiga.

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Pneumoperitônio com 13 mm Hg. Fazemos a secção no íleo terminal, preparamos a realização do reservatório íleal em J, de 12-13 cm, com grampeador linear cortante TCT 75 (Ethicon ), colocamos a ogiva do grampeador circular cortante número 29 mm (Ethicon) e recolocamos na cavidade.

Refazemos o pneumoperitônio fazendo a anas-tomose final com a manobra do borracheiro para verificarmos a integridade da anastomose. Em seguida realizamos a ileostomia, pela técnica Brooke, no trocáter situado na fossa ilíaca direita e um dreno de penrose pelo trocáter da fossa ilíaca esquerda.

Realizamos 11 proctocolectomia com reservatório íleal em J e anastomose íleo-anal por duplo grampeamento. A idade dos pacientes variou de 21 a 48 anos com média de 34 anos. Dez eram portadores de retocolite ulcerativa e um paciente tinha polipose familiar. Ileostomia de proteçâo foi realizada em oito pacientes pelo uso de corticóide. Ocorreram duas complicações: uma lesão parcial do ureter direito, que foi resolvida porvideolaparoscopia, e uma laceração do coto retal na feitura do grampeamento com CDH 29, que foi também resolvida com dois pontos separados de Ethibond 3.0. O tempo de cirurgia variou entre 200 e 450 minutos.

Endereço para correspondência
Dr. César Guerreiro
Av. N.S. de Copacabana,
647 sala 509 22050-000
Rio de Janeiro- RJ
E-mail: cesarguerreiro@terra.com.br