Videolaparoscopic Total Cholectomy
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A colectomia total por videolaparoscopia (VLP) é relativamente recente. A primeira foi realizada em agosto de 1991 por Steve Wesner et ai, e é considerada a mais complexa das cirurgias colorretais, principalmente pela dificuldade em se manipular o cólon transverso. E uma cirurgia que gera polémica, pois alguns cirurgiões relatam que a incisão para retirada da peça e o tempo cirúrgico tornam a técnica ineficaz, não sendo esta a nossa opinião, pois conseguimos retirar a peça com uma incisão de 7cm, na região suprapúbica ou supra-umbilical, e é uma cirurgia em que a curva de aprendizado deve ser respeitada, com uma indicação precisa, evitando pacientes obesos e com cirurgias prévias, pois as aderências e o mesen-tério espesso dificultam o visualização dos vasos, prolongando a cirurgia. A principal e mais frequente das indicações eletivos é a retocolite ulcerativa e a nossa técnica de escolha é a proctocolectomia total com reservatório ileal em J e anastomose íleo-anal por duplo grampeamento.
Iniciamos a cirurgia com a identificação do ureter esquerdo, dessecando do mesocólon para a goteira parietocólica esquerda, ligamos artéria e veia mesen-térica inferior na sua emergência, evitando com isso a ligadura de seus ramos; usamos um clip 400 na parte proximal + duas ligaduras com Ligasure e duas ligaduras com Ligasure na parte distai; caminhamos em direçâo ao reto, após a identificação dos nervos pré sacrais esquerdo e direito; realizamos a liberação posterior do reto através do espaço avascular pré sacral até os músculos elevadores. Passamos para a região anterior do reto com secção do peritônio retovesical e da faseia de Denon-villier. Esta liberação é sempre próxima ao reto, para se evitar a lesão do feixe neurovascular de Walsh, sempre com a tesoura de ultracision. Após o reto estar preparado para ressecçâo, desvascularizamos o cólon esquerdo até o ângulo esplénico, em seguida iniciamos a liberação do cólon com a secção da faseia de Toldt, liberamos o ângulo esplénico até o terço distai do cólon transverso. Mobilização do cólon transverso Mobilização do cólon direito Colocado o paciente em posição de Lloyd Davies, com o braço direito fixado ao longo do tronco, são passadas sondas SNG para evitar lesão no estômago e bexiga.
Pneumoperitônio com 13 mm Hg. Fazemos a secção no íleo terminal, preparamos a realização do reservatório íleal em J, de 12-13 cm, com grampeador linear cortante TCT 75 (Ethicon ), colocamos a ogiva do grampeador circular cortante número 29 mm (Ethicon) e recolocamos na cavidade. Refazemos o pneumoperitônio fazendo a anas-tomose final com a manobra do borracheiro para verificarmos a integridade da anastomose. Em seguida realizamos a ileostomia, pela técnica Brooke, no trocáter situado na fossa ilíaca direita e um dreno de penrose pelo trocáter da fossa ilíaca esquerda. Realizamos 11 proctocolectomia com reservatório íleal em J e anastomose íleo-anal por duplo grampeamento. A idade dos pacientes variou de 21 a 48 anos com média de 34 anos. Dez eram portadores de retocolite ulcerativa e um paciente tinha polipose familiar. Ileostomia de proteçâo foi realizada em oito pacientes pelo uso de corticóide. Ocorreram duas complicações: uma lesão parcial do ureter direito, que foi resolvida porvideolaparoscopia, e uma laceração do coto retal na feitura do grampeamento com CDH 29, que foi também resolvida com dois pontos separados de Ethibond 3.0. O tempo de cirurgia variou entre 200 e 450 minutos. |
